Ivacaftor para pacientes acima de 6 anos que apresentem uma das seguintes mutações de gating (classe III), G55ID, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N ou S549R / Ivacaftor for patients over 6 years old who have one of the following gating mutations (class III), G55ID, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N or S549R

CONTEXTO: A Fibrose Cística (FC) é uma doença genética em que se observa desequilíbrio na concentração de cloro e sódio nas células que produzem as secreções do corpo, como muco e suor. Como resultado do acúmulo de muco e consequente proliferação de patógenos, observa-se como principais sintomas: tosse crônica, pneumonia de repetição, diarreia, pólipos nasais, e déficits de peso e estatura. O diagnóstico é feito a partir da sintomatologia apresentada, teste do suor e testagem genética. A identificação de pacientes com FC também é conduzida a partir da triagem neonatal, confirmada após teste do suor. As características mais relacionadas à morbimortalidade da doença são insuficiência respiratória e pancreática. A mutação mais frequentemente observada nos pacientes com FC é a F508del. O conjunto de mutações a que se destina este pedido de incorporação compreende 0,86% dos alelos em pacientes com FC acompanhados pelo Grupo Brasileiro de Estudos de Fibrose Cística (GBEFC). No âmbito do SUS, estão previstos tratamentos multiprofissionais, incluindo medicamentos direcionados ao tratamento de manifestações pulmonares e da insuficiência pancreática, por meio de PCDT. PERGUNTA: Ivacaftor é mais eficaz, seguro e custo-efetivo no tratamento de pacientes com FC com as mutações G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N ou S549R, comparado ao tratamento de suporte, sintomático ou placebo? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Dois ECR, duplo cegos, controlados por placebo, com acompanhamento de 48 semanas e inclusão de 213 pacientes forneceram evidências clínicas sobre a eficácia e segurança do ivacaftor em pacientes com FC ≥ 6 anos, ≥25 kg, com a mutação G551D (STRIVE e ENVISION), com qualidade da evidência entre baixa e alta, a depender do desfecho analisado. Não foram identificados estudos que atendessem aos critérios de elegibilidade e que tenham incluído pacientes com as demais mutações propostas para incorporação. Ivacaftor proporcionou melhora significativa e clinicamente relevante na função respiratória (%VEF1), ganho de peso, redução de cloreto no suor e de eventos adversos graves, comparado a placebo. Em pacientes com idade superior a 12 anos, ivacaftor também proporcionou melhora no domínio respiratório de qualidade de vida e na redução de exacerbações pulmonares. Não foi mensurado o impacto do ivacaftor em sobrevida e não foram identificados óbitos na condução dos estudos. Ivacaftor proporcionou melhora significativa no domínio respiratório de qualidade de vida exclusivamente nos pacientes com idade acima de 12 anos (8,6 pontos a mais; p<0,001), sem diferença na população entre 6 e 11 anos. A melhora na função respiratória (%VEF1) foi observada a partir de 15 dias de tratamento e permaneceu até 48 semanas em todos os pacientes, tendo apresentado 10,5 pontos percentuais a mais em pacientes com idade acima de 12 anos (IC 95% 8,5 ­ 12,5, p <0,0001) e 10 pontos percentuais a mais nos pacientes com idade entre 6 e 11 anos (IC 95% 4,5 ­ 15,5, p=0,0006). Ivacaftor também proporcionou 57% menos risco de ocorrência de exacerbações pulmonares em pacientes com idade acima de 12 anos (Razão de taxas de 0,43; IC 95% 0,27 ­ 0,68; p=0,0003). Em pacientes com idade entre 6 e 11 anos a frequência dos eventos foi muito baixa e não permitiu a utilização de teste estatístico. O ganho de peso no grupo que recebeu ivacaftor também foi superior: 2,7kg a mais em pacientes acima de 12 anos (IC 95% 1,3 ­ 4,1; p <0,0001) e 2,8kg a mais em pacientes entre 6 e 11 anos (IC 95% 1,3 ­ 4,2, p=0,0001). A concentração de cloreto no suor foi reduzida em média em 48,1 mmol/L em pacientes com mais de 12 anos (IC 95% -51,5; -44,7) e 53,5 mmol/L em pacientes entre 6 e 11 anos (IC 95% -60,9; -46, p <0,0001). A frequência de eventos adversos graves foi menor no conjunto de pacientes que utilizaram ivacaftor, comparado a placebo (RR 0,61; IC 95% 0,40 ­ 0,93). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Análise de custo-utilidade desenvolvida por meio de modelo de microssimulação, com horizonte temporal de vida toda, na perspectiva do SUS, de comparação entre ivacaftor + tratamento padrão e tratamento padrão sozinho. A partir do preço proposto do medicamento (R$67.863,80), estimou-se custo anual por paciente de R$882.229,40. Como resultado da avaliação econômica, o demandante estimou um ganho de 3,54 anos de vida salvos e 3,57 anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) a mais proporcionados pelo tratamento com ivacaftor. O custo incremental estimado foi de R$7.087.647 a mais que o custo do tratamento padrão, resultando na razão de custoefetividade incremental (RCEI) de R$2.002.160,16/Ano de vida e R$1.985.335,29/QALY. De acordo com a curva de aceitabilidade, ivacaftor teria 50% de probabilidade de ser considerado custo-efetivo apenas com limiares de disposição a pagar acima de R$ 2 milhões por QALY. Foram identificadas importantes incertezas nos parâmetros do modelo, com potencial de aumentar a RCEI, e não investigadas em análise de sensibilidade. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A partir da perspectiva epidemiológica, o demandante estimou que seriam atendidos 45 pacientes no primeiro ano, chegando a 84 pacientes no 5º ano após a incorporação do medicamento, resultando em impacto orçamentário estimado em R$39.752.751 no primeiro ano a R$74.501.661 no 5º ano, e R$280.383.810 acumulados em 5 anos. Aponta-se possível superestimação do quantitativo de pacientes elegíveis e com acesso ao tratamento. A partir da perspectiva de demanda aferida, estima-se que seriam atendidos entre 10 e 20 pacientes com FC, acima de 6 anos, com as mutações gating propostas. DISCUSSÃO: Ivacaftor demonstrou benefício clínico em apenas um subgrupo de pacientes proposto para incorporação. Os benefícios adicionais em sobrevida e qualidade de vida, identificados por meio de modelagem, representariam uma razão de custo-efetividade incremental elevada. Entretanto, devem ser considerados outros critérios para a tomada de decisão, como a raridade da doença, elevada carga de morbimortalidade e prioridades em saúde. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Em de julho de 2020, em sua 88ª reunião de plenário, os membros da Conitec recomendaram preliminarmente, por unanimidade, a não incorporação do ivacaftor para tratamento da fibrose cística em pacientes com idade ≥ 6 anos e ≥25 kg que apresentam uma das seguintes mutações no gene CFTR: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R. Além do custo elevado do medicamento (valor ofertado para incorporação ao SUS maior do que o praticado em compras públicas), acarretando razão de custo-efetividade alta considerou-se, também, que o medicamento atenderia uma população específica, aqueles com mutações no gene G551D, com benefício maior em pacientes acima de 12 anos, e a necessidade de um exame de genotipagem específico. Foi ressaltado ainda o curto tempo de acompanhamento dos pacientes nos estudos (48 semanas), com medidas de desfechos intermediários. CONSULTA PÚBLICA: O relatório de recomendação inicial da CONITEC foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 38/2020 entre os dias 12/08/2020 e 31/08/2020. Foram recebidas 10.735 contribuições, sendo 318 contribuições de cunho técnico-científico e 10.417 contribuições de experiência pessoal ou opinião, destas 95,30% discordavam da recomendação preliminar da Conitec. Após a análise de todas as contribuições de forma categórica, os pontos mais abordados nas contribuições técnico-científicas e de experiência e/ou opinião foram o fato de não haver outras drogas de mesma eficácia no Brasil e bons resultados de eficácia nos desfechos de redução valores de cloreto no suor e melhora função pulmonar, além de outros benefícios apontados com melhora estado nutricional e melhora qualidade de vida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da Conitec presentes na 93ª reunião ordinária, no dia 08 de dezembro de 2020, deliberaram por maioria simples recomendar a incorporação do ivacaftor para pacientes acima de 6 anos, conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde e com reavaliação após três anos de disponibilização pelo SUS. Diante do exposto, a maioria dos membros presentes considerou que as evidências apresentadas mostraram um benefício de eficácia do medicamento nos desfechos de redução de valores de cloreto no suor e melhora da função pulmonar e que estes representam desfechos importantes na doença. Também consideraram a gravidade e evolução da doença e ponderaram que mais estudos são necessários para estimar o benefício clínico real do medicamento, daí a necessidade de reavaliação em três anos. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 576/2020. DECISÃO: Incorporar o ivacaftor para pacientes acima de 6 anos, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde e com reavaliação após três anos de disponibilização da tecnologia pelo SUS, conforme Portaria nº 68, publicada no Diário Oficial da União nº 250, seção 1, página 770, em 31 de dezembro de 2020.

Eficacia y seguridad de vemurafenib en el tratamiento de pacientes con melanoma maligno avanzado con mutación del BRAF/V600E que progresaron al uso de nivolumab / Efficacy and safety of vemurafenib in the treatment of patients with advanced malignant melanoma with BRAF / V600E mutation who progressed to the use of nivoluma

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad del uso de vemurafenib como tratamiento de pacientes con diagnóstico de melanoma maligno, metastásico, irresecable, mutación BRAF V600 y que han progresado al tratamiento de primera línea con nivolumab. Aspectos Generales: El Melanoma es un tumor maligno que se origina en los melanocitos y afecta principalmente a la piel. Los melanomas pueden aparecer también en el ojo (úvea, conjuntiva y el cuerpo ciliar), las meninges o en varias superficies de mucosa. Mientras que los melanomas son causantes de cerca del 90% de las muertes asociadas a tumores cutáneos, incluso los tumores pequeños pueden tener tendencia a la metástasis y por lo tanto tener un pronóstico desfavorable. Tecnología Sanitaria de Interés: Vemurafenib (Zelboraf, Roche) es un inhibidor de la proteína quinasa oncogénica BRAF V600. Este medicamento está autorizado para el tratamiento de pacientes adultos con melanoma irresecable o metastásico con la mutación BRAF V600. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de vemurafenib para el tratamiento de los pacientes con melanoma maligno, metastásico, irresecable, con mutación BRAF V600 que han progresado a primera línea con nivolumab. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se a amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y The Scottish Medicine Consortium (SMC). ESta búsqueda se completó ingresando a la página web www,clinicaltrials.gov, para así pode identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de eviencia científica para el sustento del uso de vemurafenib para el tratamiento de los pacientes con melanoma maligno, metastásico, irresecable, con mutación BRAF V600 y que han progresado a la primera línea con nivolumab. Se presenta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión. Se incluyeron dos GPC, la guía realizada por la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) publicada en el 2015, y la guía del Instituto Nacional para Excelencia en el Cuidado de la Salud (NICE) también pulbicada en el 2015.Se incluyó el estudio BRIM3 que comparó vemurafenib con dacar bazina y en el que se basaron las GPC y la ETS. Aunque la población incluida en este estudio eran pacientes sin tratamiento sistémico previo, se trata del único ensayo clínico aleatorizado de fase III. No se encontraton estudios en progreso o sin publicar que respondan a la pregunta de interés de esta evaluación. Estudios excluidos: el estudio de Sosman et al., 2012 no ha sido incluido porque se trata de un ensayo de fase II sin grupo de comparación y la población no incluye a pacientes que han progresado con nivolumab. CONCLUSIONES: Es posible redefinir los tipos de melanomas en función a la presencia de ciertas mutaciones, las cuales conducen a la activación de proteínas señaladores mutantes que inducen la formación de tumores. Las mutaciones en el gen BRAF están presentes en el 40-70% de los melanomas, condiciendo a una activación de la proliferación celular incontrolada. En EsSalud está disponible el medicamento nivolumab para el tratamiento de primera línea de los pacientes con melanoma metastásico tengan o no la mutación BRAF V600. Frente a esta aprobación los clínicos plantearon la condición clínica de pacientes con melanoma metástasico positivos a la mutación BRAF V600, que progresan a pesar del tratamiento con nivolumab. Esta evaluación se centró en la búsqueda de toda la evidencia respecto a la eficacia de vemurafenib en pacientes que progresaron con nivolumab. Sin embargo, no se ha identificado evidencia respecto a la eficacia de vemurafenib en pacientes con melanoma maligno metastásico irresecable con la mutaciónBRAF V600 y que progresaron al uso de nivolumab. Después de considerar los riesgos de efectos adversos severos con el uso de vemurafenib, los probables costos asociados con el manejo de los mismos y la ausencia de evidencia directa, el balance riesgo beneficio resulta ser claramente de mayor riesgo, mayores inconvenientes para el paciente y probablemente mayores costos frente a un modesto benefício no observado directamente en los pacientes de interés de esta evaluación. En EsSalud está disponible del uso de nivolumad. La dacarbazina se viene usando por más de cuatro décadas y con un perfil de toxicidad conocido y manejable. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, no aprueba el uso de vemurafenib para el tratamiento de pacientes con MA (irresecable o metastásico) con mutación BRAF V600 después de progresar con nivolumab.

Eficacia y seguridad de simeprevir en combinación con peginterferón alfa y ribavirina en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de hepatitis C crónica, genotipo 1a negativos a la mutación q80k o genotipo 1b, con fibrosis significativa / Efficacy and safety of simeprevir in combination with peginterferon alfa and ribavirin in the treatment of patients diagnosed with chronic hepatitis C, genotype 1A negative to the mutation Q80k or genotype 1B, with significant fibrosis

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: Este informe expone la evaluación de la evidencia disponible sobre eficacia y seguridad del uso de simeprevir en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de hepatitis C crónica, genotipo 1 b o genotipo 1 a negativos a la mutación Q80K, con fibrosis significativa, tanto en pacientes con tratamiento previo con peginterferón alfa 2a + ribavirina (IFN-PEG/RBV) o sin tratamiento previo. Aspectos Generales: La Hepatitis C crónica continúa siendo un problema de salud pública, registrándose anualmente más de 185 millones de casos a nivel mundial de los cuales aproximadamente 704,000 pacientes fallecen. Del 15 al 45% de los pacientes con infección aguda, hacen resolución espontánea sin tratamiento, y rara vez presentan falla hepática. Sin embargo, si los pacientes que no hacen resolución espontánea y además no reciben tratamiento antiviral, la infección suele progresar a la forma crónica (55-85%), presentando fibrosis hepática progresiva, que va del estadio FO hasta el estadio F4 o cirrosis hepática (15-30%). Los pacientes con cirrosis hepática pueden presentar cirrosis descompensada (25%) o tienen un riesgo de 2-4% por año de desarrollar carcinoma hepatocelular. Finalmente, pueden llegar a la falla hepática, requerir de un trasplante hepático o conllevar a la muerte del paciente. Tecnología Sanitaria de Interés: Simeprevir: Simeprevir ®) es un inhibidor oral de la proteasa NS3/4A, una proteína específica que media la división y liberación de cuatro proteínas no estructurales del VHC: NS4A, NS4B, NS5A y NS5B, impidiendo de esta manera la replicación del VHC. Farmacológicamente, simeprevir tiene una adecuada biodisponibilidad por vía oral, aumentando su absorción con la ingesta de alimentos por lo que se recomienda que se ingiera junto a alimentos. Su metabolismo es predominantemente hepático, específicamente mediante la acción de la enzima CYP3A4, y su vida media en plasma es de 41 horas, alcanzando su efecto máximo a las 4-6 horas de tomar el medicamento. Su principal vía de excreción es a través de las heces (91%). METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: El protocolo de esta revisión sistemática fue preparado y revisado por el equipo técnico de IETSI. Las siguientes fuentes han sido revisadas y consultadas con la intención de buscar la mejor evidencia disponible que directamente responda a la pregunta PICO de esta evaluación: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) de los Estados Unidos, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Cochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Embase, European Association for the Study of Liver (EASL) de Europa, Infectious Diseases Society of America (IDSA) de los Estados Unidos, Latin American Association for the Study of the Liver (LAASL) de Latino América, Medline/Pubmed, National Guideline Clearinghouse (NCG) de los Estados Unidos, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, National Institute for Health Research (NIHR) del Reino Unido, Organización Mundial de la Salud (OMS), Scopus, Scottish Medicines Consortium (SMC), Translating Research into Practice (TRIP Database), Web of Science. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el uso del esquema Simeprevir/IFN-PEG/RBV para el tratamiento de hepatitis C crónica, genotipo la negativos a la mutación Q80K o genotipo 1 b, con fibrosis significativa, con o sin tratamiento previo. Se identificaron 463 referencias, de las que se seleccionaron 169 referencias potencialmente relevantes. Luego, se seleccionaron las referencias que respondían a la pregunta PICO de interés de este dictamen: se incluyeron 11 referencias (tres GPC, dos ETS, tres MA y tres ensayos clínicos de fase III) para evaluar la evidencia para los pacientes sin tratamiento previo; y cinco referencias (un MA, una ETS y dos ensayos clínico de fase III para evaluar la evidencia para los pacientes con tratamiento previo, no respondedores). CONCLUSIONES: A la fecha se disponen de evidencias suficientes para recomendar simeprevir/IFN-PEG/RBV como una alternativa de tratamiento más eficaz e igual de segura que IFN-PEG/RBV en el manejo de pacientes crónicos infectados con VHC-1a negativos a la mutación 080K o genotipo 1 b, con fibrosis significativa, con o sin tratamiento previo. Asimismo, la evidencia disponible sugiere que simeprevir/IFN-PEG/RBV representa una alternativa de tratamiento no inferior a telaprevir/IFN-PEG/RBV en el manejo de pacientes crónicos infectados con VHC-1 a negativos a la mutación 080K o genotipo 1 b, con fibrosis significativa, que no respondieron al tratamiento estándar con IFN-PEG/RBV, aunque con un perfil de seguridad superior. A pesar de las diferentes cualidades farmacológicas que apoyan el uso de simeprevir/IFN-PEG/RBV en el manejo de pacientes con diagnóstico de hepatitis C crónica, con fibrosis significativa, con o sin tratamiento previo, existen ciertas consideraciones que podrían limitar el uso de este medicamento. Entre las limitaciones para su uso se encuentran su alto costo, la aparición de la resistencia a simeprevir y la necesidad de hacer pruebas de genotipificación para buscar la mutación 080K. El esquema telaprevir/IFN-PEG/RBV es un esquema con buena eficacia para este tipo de pacientes, sin embargo, ha resultado con altas tasas de eventos adversos serios por lo que ya no está siendo recomendado en las guías de práctica clínica internacionales. Así, actualmente, al haber ingresado recientemente simeprevir en el mercado peruano, el esquema simeprevir/IFN-PEG/RBV se presenta como una alternativa de mejor perfil de beneficio para este pacientes con infección crónica por hepatitis C, genotipo 1b, que el telaprevir/IFN-PEG/RBV, y que la terapia dual IFN-PEG/RBV, los cuales habían estado siendo proporcionados por EsSalud. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, aprueba el uso de Simeprevir, en el esquema de tratamiento Simeprevir/IFN-PEG/RBV para el tratamiento de la hepatitis C crónica, genotipo 1 b, según lo establecido en el Anexo 01. El tiempo de vigencia de este dictamen preliminar es de dos años a partir de la fecha de publicación.

Informe técnico sobre cobertura del examen genético GEN JAG / Technical report coverage of genetic testing GEN JAG 1

La indicación solicitada para evaluación de la tecnología "Examen genético para la detección de las mutaciones y deleciones del GEN JAGGED1 (JAG1)" corresponde a la indicación diagnóstica referida en la literatura médica. Se acepta la cobertura a la tecnología para confirmación molecular para síndrome de Alagille, estando sujeta obligatoriamente a los procesos de control con los que el Seguro Integral de Salud cuenta o cree.(AU)

Eficacia del vemurafenib en el tratamiento de gliomas refractarios/recurrente BRAFV600 e mutados en pediatria / Efficacy of vemurafenib in the treatment of refractory / recurrent gliomas BRAFV600 and mutated in pediatrics

INTRODUCCIÓN: Los gangliogliomas del tronco cerebral, por su localización y por su comportamiento resistente frente a distintos tratamientos, quirúrgicos y quimioterápicos, son de muy mal pronóstico. Cuando su resección no es completa su manejo es inefectivo y a veces empeora la condición del paciente. Una de las alteraciones responsable de esa resistencia al tratamiento es la mutación en el gen BRAF codón 600, que genera aumento de proliferación celular en este tipo de tumores y en los melanomas. (En general en tumores neuroepiteliales). La inhibición de la mutación V600E demostró una mejoría en los pacientes con melanomas, ya tratados y no controlados. Es razonable suponer que el mismo mecanismo de acción sea favorable en gliomas con la misma mutación. La posibilidad de su uso oral es también un fuerte atractivo. TECNOLOGÍA: Grupo Terapéutico (ATC): L01XE. Terapia Antineoplásica y Agentes Inmunomoduladores. Citostáticos: inhibidores directos de la proteína cinasa. Indicaciones autorizadas: Tratamiento en monoterapia de pacientes adultos con melanoma no resecable o metastásico con mutación BRAF V600 positiva. El vemurafenib es un agente antineoplásico, una molécula pequeña que actúa inhibiendo en forma potente y competitiva determinadas uniones de la proteína cinasa particularmente implicadas en la proliferación celular tumoral. En concreto, inhiben selectivamente las diversas formas mutadas de la serina-treonina cinasa BRAF, relacionadas con la promoción de la proliferación celular en ausencia de factores de crecimiento. La inhibición de esta vía puede traer nuevas resistencias al tratamiento por la aparición de vías alternativas y generar resistencia nuevamente. No hay prácticamente experiencia en niños pero estudios in vivo e in vitro de fase temprana demuestra la disminución en la velocidad de crecimiento de astrocitomas BRAF mutados en presencia de Vemurafenib. PREGUNTA: ¿En pacientes pediátricos produce una mejoría clínicamente significativa el uso de venurafenib en Gliomas? COMENTARIOS FINALES: Se resumió la evidencia disponible. Todos los autores coinciden en que no puede evaluarse si la droga es útil y segura hasta el día de hoy en pediatría, a pesar del reporte de casos con favorable evolución inmediata en gangliogliomas. RECOMENDACIONES: Intervención no recomendada. No se dispone de resultados de estudios científicos que avalen su indicación. En pediatría y en gangliogliomas, el vemurafenib debe ser considerado por ahora como de uso paliativo y experimental.

Seguridad y eficacia de afatinib en comparación a quimioterapia estándar o erlotinib como tratamiento de primera línea en cácner de pulmón de células no pequeñas y mutación en el dominio del gen receptor de crecimiento / Safety and efficacy of afatinib compared to standard chemotherapy or erlotinib as first-line treatment in non-small cell lung cancers and mutation in the domain of the growth receptor gene

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación del medicamento afatinib respecto a su uso en pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés), con mutación en el domínio de tirosina quinasa del recpetor del factor de creciiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés) que no hayan recibido tratamiento previo. Aspectos Generales: El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad en los Estados unidos y en el mundo, y ocupa la séptima posición entre los tipos de cáncer más prevalentes en el Perú. El cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) representa el 85% de todos los casos de cáncer de pulmón. Dentro del NSCLC existen tres subtipos principales, los cuales se diferencian según sus características anatomo-patológicas. (i.e., carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma y carcinoma de células grandes) lo cual tiene importantes implicancias terapéuticas. Tenología Sanitaria de Interés: Afatinib es un fármaco inhibidor de la tirosina quinasa de segunda generación. Éste se une de forma irreversible al dmínio de tirosina quinasa del receptor del facto de crecimiento epidérmico (EGFR) ErbB1 y otros miembros de la familia ErbB. A diferencia de otros inhibidores de la tirosina quinasa de primera generación (como el erlotinib, gefitinib, entre otros), los que se unen solo reversiblemente y a un número reducido de los receptores de dicha familia ErbB. Erlotinib está indicado para el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) localmente avanzado o metastásico siempre y cuando el paciente tenga una mutación en el dominio de tirosina quinasa del gen EGFR y el paciente no haya sido tratando previamente con otro inhibidor de tirosina quinasa. METODOLOGIA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de afatinib para el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en pacientes con mutaciones en el dominio de tirosina quinasa del EGFR, en las bases de datos de MEDLINE y TRIPDATAVASE. Se hizo una búsqueda adicional en www.clinicalrials.gov, para poder identificar ensayos aún en elaboración o que no hayan sido publicados. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The National Guidline of Clearinghouyse y The National Comprehensive Cancer Network (NCCN). RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de afatinib como tratamiento para cáncer de pulmón, NSCLC avanzado (IIIB) o metastásico (IV) como tratamiento de primera línea en pacientes con mutaciones en el gen EGFR en comparación con quimioterapia estándar a base de platino o erlotinib. Se presenta la evidencia disponible en guías de práctica clínica, Evaluación de tecnologías sanitarias, network meta-análisis y ensayos clínicos. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria se ha encontrado evidencia consistente que los inhibidores de tirosina quinasa-TKls, uncluyendo aquellos que se encuentran en el mercado peruano con registro sanitario, como erlotinib y afatinib, son de mayor beneficio comparado con la quimioterapia basada en platinos en el tratamiento de cáncer de pulmón con enfermedad localmente avanzada o metastásica con mutaciones en EGFR (incluyendo la delección del exón 19 y sustitución en el exón 21 L858R, entre otras), en pacientes que no han sido tratados previamente. El Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, aprueba el uso de erlotinib (tableta 150mg) para el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutaciones en el gen EGFR como primera línea. Al momento no se aprueba el uso del afatinib para el tratamiento de cáncer de pulmón de células pequeñas con mutaciones en el gen EGFR como primera línea por razones de costo del tratamiento, pudiéndose reconsiderar esta decisión si las condiciones de costo cambian de tal manera que afatinib compita con erlotinib en el mercado peruano, o aparezca nueva información proveniente de estudios clínicos de calidad metodológica que evidencie diferencias clínicas entre afatinib y erlotinib.

Validez diagnóstica de las pruebas genéticas BRCA1 y BRCA2 / Validade diagnóstica dos testes genéticos BRCA1 e BRCA2

INTRODUCCIÓN: La causa más común de cáncer de seno hereditario es una mutación hereditaria en los genes BRCA1 y 2. De todas las mujeres con cáncer de mama, entre 5 y 10% pueden tener una mutación de la línea germinal de los genes BRCA1 y 2. El cálculo de riesgo vitalicio de presentar cáncer de mama para las mujeres con mutaciones del BRCA1 y 2 oscila entre 40 y 85%. Por ello en casos específicos (Criterios Adelaida) de acuerdo a la edad y a la historia de cáncer de mama u ovario en la familia, en casos de cáncer de mama en hombre y en personas que tienen ancestros Judíos Ashkenazi, según criterio médico se pueden llevar a cabo las pruebas genéticas BRCA1 y 2. Esta prueba genética, a través del análisis de una muestra de sangre, identifica mutaciones en el cromosoma 17 o 13. Un resultado positivo en esta prueba de mutación genética, permite identificar estrategias de manejo (mastectomía bilateral profiláctica, ooforectomía, o quimioprevención con un modulador selectivo de receptores estrogénicos) tendientes a disminuir la probabilidad de padecer cáncer de mama. GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD: El cáncer de mama es un crecimiento anormal e incontrolable de las células mamarias usualmente como resultado de mutaciones en genes que controlan la proliferación y muerte celular. En la mayoría de los casos, estas mutaciones ocurren debido a eventos aún no plenamente entendidos con efectos acumulativos durante el tiempo de vida de la persona. El tumor resultante tiene la característica de invadir localmente los Tejidos sanos vecinos así como enviar células tumorales a órganos a distancia, con una destrucción progresiva de los mismos. CONCLUSIONES: -Efectividad: la GPC de diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama no evalúa las características validez diagnóstica de esta prueba, y por ende no hay una recomendación específica para su realización rutinaria. La GPC presenta algunos criterios que podrían soportar la pertinencia de la solicitud del estudio para la detección genética de BRCA1 y BRCA2, basados en los criterios de Adelaida. -Seguridad: no hay un pronunciamiento explícito en el texto de la GPC sobre aspectos de seguridad de la prueba genética. -Costo-efectividad: No se identificaron estudios de costo-efectividad para Colombia.